Fiabilidad y validez de la evaluación de la fuerza muscular del suelo pélvico utilizando el perineómetro MizCure

BMC Women's Health volumen 20, Número de artículo: 257 (2020) Citar este artículo

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Detalles de métricas

El propósito de este estudio fue aclarar la confiabilidad y validez de la evaluación de la fuerza de los músculos del piso pélvico (PFM) utilizando el perineómetro MizCure en mujeres sanas.

Veinte mujeres sanas (de 20 a 45 años de edad) participaron en este estudio. La presión vaginal medida con los perineómetros MizCure y Peritron validados se repitió durante la contracción del PFM en posición supina y de pie. Todas las mujeres fueron evaluadas dos veces por los examinadores 1 y 2. Tras las mediciones de la primera sesión (Test 1), se repitieron tras un intervalo de entre 2 y 6 semanas (Test 2). Se analizaron las confiabilidades intraevaluadoras e interevaluadoras dentro y entre sesiones en la presión vaginal utilizando los coeficientes de correlación intraclase (ICC) (1, 1) y (2, 1), respectivamente. La validez se evaluó mediante el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson y el análisis de correlación de rangos de Spearman.

Las confiabilidades intraevaluador dentro de la sesión para ambos examinadores 1 y 2 para todas las presiones vaginales en las Pruebas 1 y 2 fueron 0.90–0.96 para ambos perineómetros. La confiabilidad intraevaluador entre sesiones para MizCure fue de 0,72–0,79 para ambas posiciones para el examinador 1, y 0,63 en posición supina y 0,80 en posición de pie para el examinador 2. La confiabilidad entre evaluadores para la Prueba 1 fue 0,91 en posición supina y 0.87 en la posición de pie para MizCure. Las presiones vaginales con MizCure y Peritron se asociaron significativamente con la posición supina (r = 0,68, P < 0,001) y la posición de pie (rs = 0,82, P < 0,001).

El perineómetro MizCure es una herramienta validada para medir la fuerza de la MSP tanto en posición supina como de pie en mujeres nulíparas sanas.

Informes de revisión por pares

Una función importante de los músculos del suelo pélvico (PFM) es mantener la continencia urinaria y apoyar los órganos pélvicos. La contracción voluntaria del MSP se evalúa evaluando la elevación del suelo pélvico, la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación [1]. En la práctica clínica, la palpación vaginal digital es la técnica más utilizada para evaluar la función de la MSP [2]. Además, el perineómetro y la ecografía se utilizan como herramientas de diagnóstico.

Sin embargo, la sensibilidad de la palpación vaginal para cuantificar las contracciones sostenidas [3] y discriminar las variaciones en la fuerza es menor que la de otras técnicas, y se ha demostrado que tiene una confiabilidad limitada incluso cuando la realizan examinadores experimentados [4, 5]. La medición de la presión vaginal es una evaluación cuantitativa comúnmente utilizada para medir la fuerza de la PFM [3], y es significativamente más baja en mujeres con incontinencia de esfuerzo que en mujeres sanas [6]. También se utiliza como herramienta de enseñanza y como motivación para realizar ejercicios de entrenamiento [7]. Por lo tanto, la medición de la presión vaginal tiene una gran importancia clínica. Es necesario realizar una evaluación objetiva del MSP para poder tratar adecuadamente, dar retroalimentación y documentar los cambios en la función del MSP durante la rehabilitación [8]. Además, la evaluación de PFM es recomendada por la Sociedad Internacional de Continencia y se considera esencial para evaluar el efecto de una intervención post-terapéutica [9].

El perineómetro Peritron (Laborie, Mississauga, ON, Canadá) está comúnmente disponible para la práctica clínica y la investigación. Sin embargo, para importar el Peritron a algunos países, se requieren procedimientos de compra complicados porque este dispositivo se considera un equipo médico. Por lo tanto, existen algunas barreras para su uso para la evaluación y la investigación. El MizCure (OWOMED, ​​Seúl, Corea) se vende como un dispositivo de biorretroalimentación y entrenamiento de PFM. Se puede comprar fácilmente en línea por particulares. El MizCure se usa generalmente en algunas clínicas de urología y ginecología y uroginecología para entrenamiento. El MizCure utiliza diferentes unidades de medida, lo que complica cualquier comparación de las medidas obtenidas entre los perineómetros MizCure y Peritron. No se sabe si las mediciones obtenidas con los dos perineómetros, incluso con sondas de diámetros similares, están correlacionadas. En un estudio anterior que utilizó Peritron (Cardio-Design, Oakleigh, VIC Australia), se encontró que tenía una buena confiabilidad entre evaluadores, confiabilidad intraevaluador y validez [3, 10,11,12].

Sin embargo, la confiabilidad y validez de MizCure no han sido verificadas. El propósito de este estudio fue aclarar la confiabilidad y validez de la evaluación de la fuerza de PFM utilizando el perineómetro MizCure en mujeres sanas.

Para este estudio se reclutó una muestra de conveniencia de 20 mujeres sanas. Un cálculo del tamaño de la muestra mostró que se necesitaban 17 sujetos para una correlación superior a 0,7, un nivel alfa del 5 %, una potencia del 90 % y un tamaño del efecto de 0,6 [13]. En este estudio, el tamaño de la muestra se fijó en 20, teniendo en cuenta 3 abandonos. Este estudio de confiabilidad y concordancia intra e inter evaluadores se realizó en nuestro instituto desde septiembre de 2018 hasta diciembre de 2019. Las pacientes incluidas en este estudio eran mujeres nulíparas, no embarazadas, de 20 a 45 años de edad, con índice de masa corporal < 25 kg/m2 y sin padecimientos o enfermedades ginecológicas comprobadas, con capacidad para contraer correctamente el PFM. Se excluyeron las mujeres con prolapso de órganos pélvicos o que habían sido sometidas a cirugía reconstructiva pélvica, aquellas que presentaban síntomas de infección vaginal, intolerancia al preservativo o alergia al gel utilizado en el procedimiento, así como aquellas involucradas en entrenamiento de PFM. El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de nuestro instituto (#018-0056), y todos los pacientes dieron su consentimiento informado.

En este estudio se utilizó el perineómetro Peritron 9300 (Laborie), que se muestra en la Fig. 1. El perineómetro Peritron tiene una sonda vaginal cónica, de 26 mm (presurizada: 33 mm) de diámetro y 110 mm de longitud, con una longitud medible de 55 mm. La sonda vaginal se conecta al cuerpo principal del perineómetro con un tubo de plástico de 80 cm. Cuando la sonda es comprimida por la presión vaginal, un sensor de presión mide la presión vaginal. La sonda constaba de un sensor de caucho de silicona lleno de aire y midió la presión en cmH2O. Las lecturas de presión oclusiva obtenidas por el perineómetro proporcionan medidas sustitutas de la fuerza de la PFM.

Perineómetros utilizados en este estudio: un perineómetro Peritron 9300 (Laborie, Mississauga, ON, Canadá) con una sonda vaginal, 1: Cuerpo principal del perineómetro, 2: Diámetro 26–33 (presurizado) mm, 3: Longitud medible, 55 mm, 4 : Longitud: 110 mm. b Perineómetro MizCure (OWOMED, ​​Seúl, Corea) con una sonda vaginal, 5: Cuerpo principal del perineómetro, 6: Diámetro 21–27 (presurizado) mm, 7: Longitud medible, 50 mm, 8: Longitud 79 mm. Estas fotos fueron tomadas con nuestros dispositivos en nuestro instituto. Reservados todos los derechos

El perineómetro MizCure (OWOMED, ​​Corea) es un inserto vaginal cónico, de 21 mm (presurizado: 27 mm) de diámetro y 79 mm de longitud, con una longitud medible de 50 mm (Fig. 2).

Imagen ecográfica del plano sagital medio transperineal en mujeres sanas: en reposo (a), durante la contracción de los músculos del suelo pélvico (b). El diámetro del hiato urogenital se midió como la distancia entre la unión anorrectal y el borde inferior de la sínfisis púbica (flecha blanca de dos puntas). El músculo elevador del ano se determinó en base a la región hiperecogénica posterior a la unión anorrectal. La correcta contracción del músculo del piso pélvico indicó el desplazamiento ventral craneal del músculo elevador del ano y el diámetro del hiato urogenital se acortó. A ano, B vejiga, P sínfisis púbica, R recto

La sonda se conectó al cuerpo principal del perineómetro a través de un tubo de silicona de 75 cm. Cuando se conecta un tubo de silicona al cuerpo principal del perineómetro y se enciende, el aire ingresa a la sonda y la sonda se expande. Cuando se aplica presión en el interior de la vagina al sensor de la sonda inflada, el sensor de presión mide la presión vaginal. La presión de inflado se puede establecer en 140 o 150 mmHg. En el presente estudio, la presión de inflado se fijó en 140 mmHg. La unidad mide la presión en mmHg.

En primer lugar, antes de comenzar las pruebas, una técnica transperineal con ultrasonido bidimensional (2D) confirmó que cada mujer podía contraer correctamente el PFM según las mediciones de ultrasonido transperineal 2D, incluido el diámetro anteroposterior del hiato urogenital (medido en reposo y durante contracción del MSP) (fig. 2). En nuestro grupo, demostramos que la ecografía transperineal 2D es útil para evaluar la función de la MSP en pacientes con prolapso de órganos pélvicos [14]. Yang et al. encontró una estrecha correlación entre la reducción del diámetro del hiato urogenital en el plano sagital y la escala de clasificación de Oxford modificada [12]. La escala de calificación de Oxford modificada se define de la siguiente manera: 0 = sin contracción; 1 = parpadeo; 2 = débil; 3 = moderado; 4 = bueno; y 5 = fuerte [15]. En segundo lugar, se midió la presión vaginal con los perineómetros Peritron y MizCure. El orden de uso de los dos manómetros vaginales y las dos posiciones de prueba se realizaron al azar. Las pruebas se realizaron con las mujeres en dos posiciones: la posición supina, con las piernas flexionadas y ligeramente abducidas, y la posición de pie, con las piernas rectas y ligeramente abducidas. Antes de que los perineómetros adquirieran los datos, la participante insertaba la sonda, que estaba cubierta con un condón y lubricada con gel hipoalergénico, en su cavidad vaginal. Se instruyó a las participantes para que colocaran la sonda dentro de la vagina en un lugar donde se pudieran ver entre 0,5 y 1,0 cm de la sonda desde el exterior del introito. Luego se evaluó la fuerza del PFM mediante una contracción voluntaria máxima, medida por la presión de compresión. La instrucción utilizada para cada contracción fue "aprieta y levanta el PFM tanto como puedas". La prueba de presión vaginal se realizó con tres repeticiones de contracciones voluntarias máximas de 3 s cada una, con un descanso de 3 s entre contracciones. Luego se tomó un descanso de 2 minutos. Se permitía la co-contracción visible del músculo transverso del abdomen, siempre que no hubiera inclinación pélvica [16, 17]. El examinador 1 era un fisioterapeuta con 11 años de experiencia clínica. El examinador 2 era un fisioterapeuta con 5 años de experiencia clínica y 4 años de experiencia educativa en una institución universitaria.

Todas las mujeres fueron evaluadas dos veces. Después de completar el protocolo de prueba en la primera sesión (Prueba 1), todos los sujetos repitieron el protocolo de 2 a 6 semanas después (Prueba 2). En la Prueba 2, las mediciones de la presión vaginal se realizaron utilizando solo el perineómetro MizCure. El orden de las dos posiciones de prueba (supino, de pie) y los dos examinadores se asignaron al azar.

Las confiabilidades intraevaluadores dentro y entre sesiones en los valores de presión vaginal (contracción voluntaria máxima) se analizaron utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC) (1, 1), y la confiabilidad entre evaluadores se analizó mediante ICC (2, 1). La validez se evaluó mediante el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson y el análisis de correlación de rangos de Spearman de los valores de presión vaginal de Peritron y MizCure. Se utilizó el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson cuando los datos eran normativos y el coeficiente de correlación de rangos de Spearman cuando los datos no eran normativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software gratuito de análisis estadístico R, versión 2.12.0 (https://personal.hs.hirosaki-u.ac.jp/pteiki/research/stat/S/), con el nivel de significación establecido en 5%.

La mediana de edad de las 20 mujeres participantes sanas fue de 26,5 años (rango de 23 a 45 años) y su índice de masa corporal promedio fue de 19,4 (rango de 17,5 a 23,4) kg/m2. Ninguno de los sujetos incluidos en el análisis había realizado formación en GFP antes de participar en el proyecto de investigación o entre los dos puntos de evaluación. La Tabla 1 resume los valores de presión vaginal dentro y entre sesiones obtenidos por los examinadores 1 y 2 (perineómetros MizCure y Peritron). Todos los datos sin procesar se denominan archivo adicional 1.

La Tabla 1 muestra la confiabilidad intraevaluador dentro de la sesión utilizando tres repeticiones de cada contracción voluntaria máxima con los perineómetros MizCure y Peritron para las Pruebas 1 y 2. Para los examinadores 1 y 2, todas las presiones vaginales en las Pruebas 1 y 2 tenían ICC ( 1, 1) valores de 0,90–0,96.

Los valores de confiabilidad intraevaluador entre sesiones para el perineómetro MizCure para los examinadores 1 y 2 se muestran en la Tabla 2. La confiabilidad intraevaluador entre sesiones del examinador 1 fue ICC (1, 1) = 0,72 para la posición supina y 0,79 para la posición de pie. La fiabilidad intraevaluador entre sesiones del examinador 2 fue ICC (1, 1) = 0,63 para la posición supina y 0,80 para la posición de pie.

La Tabla 3 muestra el análisis de confiabilidad entre evaluadores para los valores de presión vaginal para las Pruebas 1 y 2. La confiabilidad entre evaluadores para la Prueba 1 fue ICC (2, 1) = 0.96 para las posiciones supina y de pie para Peritron. El ICC (2, 1) para MizCure fue 0,91 para la posición supina y 0,87 para la posición de pie. La fiabilidad entre evaluadores de MizCure en la Prueba 2 fue ICC (2, 1) = 0,69 para la posición supina y 0,95 para la posición de pie.

Se encontraron correlaciones significativas entre los perineómetros Peritron y MizCure en las mediciones de la presión vaginal en posición supina (coeficiente de correlación de Pearson de 0,68, P < 0,001) y en posición de pie (coeficiente de correlación de Spearman de 0,82, P < 0,001). Más detalles sobre estos resultados se presentan en la Tabla 4.

Se ha demostrado que el entrenamiento de PFM mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de órganos pélvicos [18, 19] y la Sociedad Internacional de Continencia lo recomienda como Grado A [20]. Sin embargo, alrededor del 30% de las mujeres informan que no contraen correctamente el PFM [21]. No se espera que la contracción incorrecta de PFM tenga un efecto de entrenamiento. Por lo tanto, se recomienda que el entrenamiento adecuado de PFM siempre incluya una evaluación objetiva de la contracción correcta.

En el presente estudio, se examinó la confiabilidad y validez de la evaluación de la fuerza de PFM utilizando el perineómetro MizCure en mujeres sanas. Al usar dispositivos transvaginales, se sabe que la medición de la fuerza del PFM depende del tamaño y la ubicación de la sonda, la cooperación del sujeto y la experiencia y habilidades del examinador [22, 23]. Si se utiliza una sonda de perineómetro pequeña, la colocación de la sonda intravaginal causa problemas de confiabilidad, porque la sonda puede ubicarse no completamente adyacente a la zona de presión [24]. Por lo tanto, en el estudio actual, se verificó si MizCure puede medir adecuadamente la fuerza de PFM utilizando el Peritron ampliamente informado.

En el estudio anterior sobre la fiabilidad intraevaluador del Peritron, el ICC (1, 1) fue superior a 0,9 para las mediciones en posición supina y de pie [3]. Por lo tanto, los resultados del presente estudio sugieren que la confiabilidad intraevaluador dentro de la sesión de MizCure es tan buena como la de Peritron. Rahmani et al. y Ferreira et al. informaron la confiabilidad entre evaluadores de las mediciones de la presión vaginal utilizando el Peritron. Rahmani et al. informó que el ICC entre sesiones (1, 1) fue de 0,88 [10]. Ferreira et al. informó que la presión media de contracción vaginal tenía una buena confiabilidad entre evaluadores, y la diferencia entre los examinadores no fue significativa [11]. En el estudio actual, la confiabilidad intraevaluador entre sesiones de MizCure fue ligeramente más baja que la informada por Rahmani et al. [10]. Esto se debe principalmente al tamaño y la ubicación de las sondas. En el estudio actual, la inserción y colocación de la sonda fueron realizadas por el sujeto. MizCure tiene una sonda más pequeña que Peritron y es difícil estandarizar la posición de la sonda entre sujetos. El estudio anterior mostró que la ubicación de la sonda puede afectar los resultados de la medición [22]. El hecho de que la presión de compresión intravaginal cambie a lo largo de la vagina [25] significa que el perfil de la presión vaginal no se comprende por completo. Esto sugiere que la ubicación de la sonda puede haber afectado la confiabilidad. La sonda MizCure utilizada en el estudio actual tenía 79 mm de longitud. La zona vaginal de alta presión en reposo y durante la contracción del PFM está a 2-4 cm del introito vaginal [26]. Se demostró que la zona vaginal de alta presión está relacionada con la contracción del PFM [25]. Por lo tanto, se considera que la sonda MizCure cubre la zona de alta presión de la vagina. El otro factor que puede haber afectado los resultados de la fiabilidad de las mediciones de la presión vaginal puede ser la habilidad del examinador. Con respecto a este factor, los dos examinadores eran fisioterapeutas expertos con formación en urología. El examinador verificó la contracción correcta del PFM con ultrasonido 2D antes de la medición y siempre verificó para evitar el movimiento compensatorio debido a la contracción del PFM (p. ej., inclinación pélvica o contracciones excesivas de los músculos abdominales). Por lo tanto, se pensó que el efecto de los dos examinadores sobre el valor medido era pequeño.

Los criterios de confiabilidad de ICC se definen como sustanciales para 0,61 a 0,80 y casi perfectos para 0,81 a 1,0 [27]. Desde esta perspectiva, los presentes resultados indican que la confiabilidad intraevaluador de MizCure dentro y entre días fue sustancial a casi perfecta. La fiabilidad entre evaluadores fue similar. Estos resultados sugieren que el uso del perineómetro MizCure para evaluar la fuerza del PFM puede minimizar los efectos del examinador y brindar una buena confiabilidad intraevaluador.

La validez de MizCure se evaluó utilizando el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson y el coeficiente de correlación de rango de Spearman. La correlación entre las mediciones de MizCure y Peritron no se ha informado previamente. Las medidas de MizCure mostraron una correlación significativa con las medidas de Peritron: r = 0,68 para las medidas en decúbito supino y rs = 0,82 para las medidas de pie. Para el coeficiente de correlación, 0,4–0,69 se considera moderado y 0,7–0,89 alto [28]. Por lo tanto, los coeficientes de correlación para MizCure fueron de moderados a altos. Los resultados sugieren que MizCure es una herramienta adecuada para medir la fuerza de PFM. Ha habido informes en el pasado que examinan la validez del Peritron y otros perineómetros [29]. Barbosa et al. informaron las siguientes diferencias entre los otros dispositivos: la adquisición de valores de medición más altos o más bajos depende no solo del diámetro de las sondas utilizadas, sino también de otras variables, como el diámetro vaginal individual, sondas de diferentes materiales y diferencias en la sensibilidad de cada equipo a la presión vaginal [29]. Por lo tanto, en el futuro será necesario un examen detallado de las características del perineómetro MizCure y de la vagina de la persona.

Un artículo reciente sobre el análisis estadístico de los coeficientes de correlación para la confiabilidad sugiere diferentes valores de corte para el ICC. Según el intervalo de confianza del 95 % de la estimación del ICC, los valores inferiores a 0,5, entre 0,5 y 0,75, entre 0,75 y 0,9 y superiores a 0,90 indican una fiabilidad deficiente, moderada, buena y excelente, respectivamente [30]. Al aplicar los resultados de este estudio, los intervalos de confianza del 95 % para la confiabilidad entre evaluadores para la medición de la posición supina fueron de 0,43 a 0,88 para el examinador 1 y de 0,28 a 0,83 para el examinador 2, como se muestra en la Tabla 2. Además, como se muestra en la Tabla 3 , el intervalo de confianza del 95 % para la fiabilidad entre evaluadores en la medición en decúbito supino fue de 0,38 a 0,86. Esto muestra que el límite inferior del intervalo de confianza del 95% es bajo y la variabilidad es alta. Este es el límite inferior del intervalo de confianza del 95% es bajo. Debido al pequeño número de sujetos en este estudio, esto indica una gran variación en el intervalo de confianza. En el futuro, es necesario examinar los resultados con una población más grande.

La ventaja del perineómetro MizCure es que es fácil de comprar, portátil y fácil de usar. Estos resultados sugieren que MizCure es una herramienta que puede reflejar cuantitativamente la función de PFM, ya que la confiabilidad y validez de los valores medidos de presión vaginal son buenas. Esto puede ayudar a seleccionar la posición de medición con fines de evaluación y tratamiento y ayudar al plan de tratamiento. Según el estudio actual, MizCure podría ser un dispositivo que pueden usar fisioterapeutas, enfermeras y médicos involucrados en la rehabilitación del suelo pélvico para evaluar la función de la PFM.

Sin embargo, como una limitación de este estudio, los resultados del presente estudio se limitan a mujeres nulíparas sanas con IMC normal sin disfunción de PFM, como incontinencia urinaria de esfuerzo o prolapso de órganos pélvicos. Y a todos los sujetos no se les preguntó sobre su actividad sexual antes de medir la presión vaginal. Esto puede afectar los resultados de las mediciones de la presión vaginal. Una limitación adicional es el pequeño número de sujetos. Un tamaño de muestra pequeño reduce el poder del estudio y aumenta el margen de error. Debe ser necesario un estudio futuro para garantizar nuestro estudio.

Los presentes hallazgos sugieren que el perineómetro MizCure es una herramienta validada para medir la fuerza de la MSP tanto en posición supina como de pie en mujeres nulíparas sanas.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

Músculos del piso pélvico

Bidimensional

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Descargar referencias

No aplica.

Ninguno.

Departamento de Cirugía Renal y Genitourinaria, Facultad de Medicina de la Universidad de Hokkaido, Kita 15 Nishi 7; Kita-ku, Sapporo, Hokkaido, 060-8638, Japón

Yui Abe-Takahashi, Takeya Kitta, Mifuka Ouchi, Hiroki Chiba, Madoka Higuchi, Mio Togo y Nobuo Shinohara

Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Ciencias de Hokkaido, Sapporo, Japón

Yui Abe-Takahashi

Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, Ciencias de la Salud, Universidad de Hokkaido, Tobetsu, Japón

Mifuka Ouchi

Departamento de Rehabilitación, Hospital Ortopédico Sapporo Maruyama, Sapporo, Japón

Minori Okayauchi

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YT: recopilación de datos, gestión, análisis de datos, redacción y edición de manuscritos. TK: Protocolo y elaboración de proyectos, redacción y edición de manuscritos. MO 1: Recopilación de datos, redacción y edición de manuscritos. MO 2: Recopilación de datos, redacción y edición de manuscritos. HC: Redacción y edición de manuscritos. MH: Redacción y edición de manuscritos. MT: Recopilación de datos, redacción y edición de manuscritos. NS: Protocolo y desarrollo de proyectos, redacción y edición de manuscritos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Takeya Kitta.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científica del Hospital Universitario de Hokkaido (#018-0056) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

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Todos los datos en bruto.

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Reimpresiones y permisos

Abe-Takahashi, Y., Kitta, T., Ouchi, M. et al. Fiabilidad y validez de la evaluación de la fuerza muscular del suelo pélvico utilizando el perineómetro MizCure. BMC Salud de la Mujer 20, 257 (2020). https://doi.org/10.1186/s12905-020-01127-x

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Recibido: 23 julio 2020

Aceptado: 10 noviembre 2020

Publicado: 19 noviembre 2020

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-020-01127-x

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